Autorização prévia, a etapa inicial para o gerenciamento holístico do ciclo de receita
Explicando a essência da Autorização Prévia, o procedimento de verificação inicial entre o paciente, o provedor e o pagador e que inicia o processo de Gestão do Ciclo de Receita médica na indústria médica em todo o mundo.
O que é Autorização Prévia?
É a base do Medical Revenue Cycle Management, que determina um fluxo suave de dinheiro em troca de serviços médicos, garantindo uma boa prática médica, contas não pagas não acumuladas e um nexo saudável entre paciente, provedor e pagador. Em poucas palavras, significa autenticar o perfil de seguro do paciente para garantir que o serviço médico por ele optado esteja devidamente coberto pela respectiva seguradora em que está inscrito. Na maioria das vezes, na ausência de pré-autorização, a receita médica é muitas vezes negada, levando ao acúmulo de reclamações rejeitadas, pandemônio de gerenciamento de negação e acrimônia industrial.
No entanto, é muito mais do que a verificação da apólice de seguro. Inclui ainda a verificação da obrigatoriedade de cobrança de qualquer comparticipação, se o paciente detém alguma co-participação e o valor da mesma etc. Todo o processo de pré-autorização teve como objetivo tornar a faturação médica rentável, segura e rápida .
As várias razões que exigiram pré-autorização são idade, estipulações médicas, exigência de alternativas médicas e especificações de medicamentos. O descumprimento da autorização acarreta a recusa do serviço ou o paciente é submetido a um procedimento inicial que o obriga a provar clinicamente que determinado tratamento (preferido pela seguradora) lhe é inaplicável antes que o pagador aceite pagar pelo medicamento alternativo.
Qual é o processo seguido para a pré autorização?
A Autorização Prévia começa com a administração do consultório recebendo uma solicitação de qualquer provedor. A seguir inicia-se todo o processo de autenticação que inclui o preenchimento e envio de um formulário de pré-autorização. O protocolo seguido varia de acordo com as regras do gestor da prática e do pagador. Se um determinado processo médico for rejeitado por um pagador, a administração da clínica, em nome do provedor, poderá contestá-lo entrando com um recurso. Em outros casos, informações adicionais são solicitadas pelo pagador ao provedor.
Qual é a finalidade e o custo do processo?
A pré-autorização foi originalmente destinada a prevenir a prescrição de medicamentos e tratamentos caros, irrelevantes e arriscados. Também pretendia tornar o tratamento médico econômico e menos complicado. No entanto, o conhecimento técnico e a consciência de seguros que devem ser conhecidos para executar planos de autorização prévia com sucesso não podem ser adquiridos facilmente pelos médicos e funcionários administrativos dos prestadores de serviços médicos. Como resultado, tempo e dinheiro são desperdiçados. Para colher os benefícios reais da pré-autorização, os provedores precisam da ajuda de gerentes de prática personalizada especializados em protocolos de gerenciamento de receita, incluindo pré-autorização.
Como eliminar os desafios na autorização prévia?
O maior desafio no processo de pré-autorização é o volume de trabalho que se acumula. O número de vezes que os pagadores se recusam a pagar e os provedores contestam as reivindicações muitas vezes superam uns aos outros, levando a restrições de tempo e conflitos. A autorização eletrônica é uma solução eficaz para o problema, embora ainda haja tempo para sua implementação completa.
A simplificação do processo de pré-autorização é outra forma de resolver os problemas na obtenção de uma autorização bem-sucedida. Os melhores resultados podem ser obtidos combinando métodos manuais e mecânicos. Algumas das dicas técnicas para melhorar a pré-autorização são
A autorização prévia regular não apenas aumentará a recuperação da receita médica, mas também gerará boa fé e uma atmosfera saudável na indústria médica. O serviço médico é um serviço de emergência que necessita de ser apoiado por um ciclo de gestão de receitas sólido.
Autor : Michael Knoll
